お問い合わせ

資料お申込みフォーム

ケア・キューブへこ資料のお申し込みは下記フォームからお願いいたします。
(お問い合せいただいた方の情報をご入力ください。)

入居希望者のお名前(必須)
入居希望者のお名前(フリガナ)(必須)
性別(必須)
生年月日(必須)
例)2014年1月1日
要介護度(必須)
申込者 お名前
申込者 続柄
申込者 緊急連絡先
ご住所 郵便番号(必須)
ご住所 都道府県(必須)
ご住所 市区町村(必須)
ご連絡先 お電話番号(必須)
ご連絡先 FAX番号
ご連絡先 E-mail
特記事項
住宅型有料老人ホーム ケア・キューブへのお問い合わせ TEL.0120-39-6586 受付時間:平日9:00~17:00 メール24時間受付中
Page Top