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【みゃーさんコラム:介護保険】ケアプランって、なに?

介護士さんの見習いとして、日々奮闘中のみゃーさん。
先日は、ケアマネージャーさんの猫美さんと介護保険のお勉強をしました。
その際に、猫美さんの口から出て来た「ケアプラン」という言葉。
気になったみゃーさんは、さっそく猫美さんに聞いてみることにしたのでした。

みゃーさん

あ!猫美さん。
この前、お話していた「ケアプラン」について教えて頂きたいみゃ!

猫美

わかったわ!ケアプランは簡単に言うと「介護の計画書」のことね。介護サービスを利用される方にとって、その方らしい生活を送って頂けるようにスケジュールを立てていくのよ。

そのスケジュールを考えるために、ご家族様に介護サービスのことを説明したり、相談していくのね。ひと通りのスケジュールが決まったら、介護サービスを利用される方がどのような生活を望まれているのか、お話を伺いながら理想としている生活を送るために、実際にどれだけの支援が必要なのかを考えていく。それがケアプランなのよ。

みゃーさん

プランを考えるのは大変そうだみゃー・・・

ケアプランで重要なこととは?

猫美

私は利用者様のこれからの人生の「計画書」を作ろうという気持ちで、いつもご本人様のお話を伺っているわ。それから、もう一つ大事なことは、介護の「インフォーマルサービス」の部分ね。

みゃーさん

い、いんふぉーまる・・・?
それ、何語ですかみゃ?介護用語ですかみゃ?

猫美

うふふ。
介護サービスには大きく分けると「フォーマルサービス」と「インフォーマルサービス」という種類があるの。
まず「フォーマルサービス」は、訪問看護・デイサービス・デイケアなど、法律や制度に基づいて行われる公的なサービスのことね。


「インフォーマルサービス」
は、家族・親戚・ご近所様・地域のボランティアの方の協力など、制度を使わないサービスのことを意味するの。この二つのサービスがうまく働いていくことが大切なのよね。

「家族やご近所様の社会支援」をどれだけ有効にケアプランに盛り込んでいくかも、中身として重要なことなの。安全に楽しく生活していただくためにも、ケアプランは必要ね。

みゃーさん

ケアプランには、いろいろな内容が含まれているのですみゃーね。

猫美

そうね。ケアプランの内容には、「短期目標」と「長期目標」が設定されているの。

例えば、「歩けるようにリハビリを継続して、筋力をつけましょう」などが「短期目標」ね。

その方の状況を見て、どのような支援が必要なのかを考えていくの。

また、期間や状況の変化に応じて、プランの見直しも義務づけられているわ。

ご本人様の希望を聞きながら、「最終的に階段を6段上れるようになる!」というような「長期目標」を聞き出していくわ。そして、3ヶ月・6ヶ月という期間を経て最終目標を目指していくの。

ケアプランの作り方

みゃーさん

よーし!みゃーもケアプランを作るみゃー!まずはどういうことから始めるのですみゃー?

猫美

まずは、「アセスメントといって、ご本人様とご家族様からお話を伺うの。現状の健康状態や今後のご希望などね。ここでは、ご本人様の主訴(ご本人様が最も強く訴える要望や状態)を引き出すことが重要ね。その主訴を引き出すためのモニタリングだから、1回だけで終わりとは限らないわ。ご本人様の状況によっては、ご家族様からの聞き取りで対応する場合もあるわね。

みゃーさん

アセスメントした後はどうするのかみゃー?

猫美

モニタリングで情報が収集できれば、生い立ち・入院歴・今の状態や今後の希望、ご近所様との関わりなどをまとめて、書類を作り上げていくわ。その際に「担当者会議」で、ヘルパーの責任者や福祉用具の担当者、自治会長、主治医にも参加して頂いてプランの確認をしてもらうのよ。とは言っても、みなさんお仕事が多忙でなかなか集まれないことも多いから、その時は、電話で聞き取ったりして情報収集しているわ。

みゃーさん

ケアプランの作成には、それだけ多くの方が関わっているのですみゃーね!

いつまでに完成させるといった期間はあるのですかみゃ?

猫美

そうね。ご希望されたサービスの開始までにプランを作成していないと、事業所はサービスを開始することができないわ。ケアプラン完成は遅くてサービス開始の前日までが期限ね。もちろん、それまでにご家族様に確認をしておくことも必要だわ。

みゃーさん

ご家族様に作成したケアプランを確認してもらう時に、何か質問されたりするのかみゃー?

猫美

最近は、ケアプランについて、結構ご存知な方も多いのよ。

具体的な質問が年々多くなってきているから、ご家族様の介護に対する関心はより高くなっているわね。ケアプランでは、曜日と時間を設定する1ヶ月のタイムスケジュールが組まれるの。

そこでよくある質問は、「お風呂の曜日を決めてもらってますが、その日が無理な場合、変更できますか?」などかな。

私たちが作成するケアプランは、あくまでも「計画」であって、計画通りにいくことはまずないと考えているの。ケアの計画を立てていても、ご本人様が拒否される場合もあるからね。ご家族様には、最終的にケアさせて頂いた内容でお支払い金額が決まることを伝えているわ。

みゃーさん

なるほどですみゃー。
ケアプランを考えるときに、猫美さんはどんなことを提案しているんですかみゃ?

猫美

そうねぇ・・・例えば、足腰が弱っている方には、日常をより安全に過ごして頂くためにヘルパーさんの付添介助をオススメさせて頂くときもあるわ。もし、必要がなければケアに入ることはないので、お支払いは発生しないということもお伝えしているわ。

みゃーさん

ケアプランは、入居者様への想いがたくさん詰まったものみゃー。

これから、ケアプランをしっかり読んで考えながら、入居者様の目標のお手伝いができるように頑張っていきたいみゃ!

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